Tóm tắt được biên soạn bởi đội ngũ Alpha Vista từ NotebookLM, không thay thế phác đồ gốc.
Tổng quan
Tài liệu được ban hành nhằm hướng dẫn chuyên môn về sàng lọc, chẩn đoán, điều trị bảo tồn và điều trị thay thế thận cho bệnh nhân mắc bệnh lý thận. Phạm vi áp dụng của hướng dẫn này bao gồm tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước Việt Nam. Đối tượng bệnh nhân được hướng dẫn là người trưởng thành, người trẻ tuổi và trẻ em mắc bệnh thận mạn (BTM) hoặc các bệnh lý thận cụ thể liên quan.
Chẩn đoán và phân loại chính
Các giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO: BTM được phân thành 5 giai đoạn dựa trên mức lọc cầu thận (MLCT [eGFR], đơn vị mL/phút/1,73 m²): Giai đoạn 1 (≥ 90), Giai đoạn 2 (60-89), Giai đoạn 3a (45-59), Giai đoạn 3b (30-44), Giai đoạn 4 (15-29), và Giai đoạn 5 (< 15 hoặc đang lọc máu).
Phân loại theo mức độ albumin niệu: Gồm 3 nhóm dựa trên tỷ số albumin/creatinine niệu (uACR): A1 (bình thường đến tăng nhẹ: < 30 mg/g hoặc < 3 mg/mmol), A2 (tăng vừa: 30-300 mg/g hoặc 3-30 mg/mmol), và A3 (tăng nhiều: > 300 mg/g hoặc > 30 mg/mmol).
Tiêu chí chẩn đoán then chốt: BTM được xác định khi có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài từ 3 tháng trở lên, gây ảnh hưởng đến sức khỏe. Tiêu chuẩn bao gồm giảm MLCT < 60 mL/phút/1,73 m² hoặc có ít nhất một chỉ dấu tổn thương thận (như albumin niệu uACR ≥ 30 mg/g, bất thường cặn lắng nước tiểu, thay đổi cấu trúc trên hình ảnh học, tổn thương mô học, rối loạn điện giải do ống thận, hoặc tiền sử ghép thận).
Xét nghiệm bắt buộc để sàng lọc và tầm soát: Định lượng creatinine máu để ước tính MLCT (khuyến cáo dùng công thức CKD-EPI cho người lớn) và xét nghiệm tỷ số uACR nước tiểu (ưu tiên mẫu nước tiểu đầu buổi sáng lấy giữa dòng).Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị
Huyết áp: Theo KDIGO 2024, mục tiêu huyết áp tâm thu < 120 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được. Với phân hội Tăng huyết áp Việt Nam (VSH/VNHA), mục tiêu phòng khám là 120-129/70-79 mmHg.
Đường huyết: Mục tiêu HbA1c cá thể hóa trong khoảng 6,5% - 8,0% ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) chưa lọc máu, thông thường là < 7%.
Lipid máu: Ở bệnh nhân chưa lọc máu, mục tiêu LDL-cholesterol < 70 mg/dL (nguy cơ cao) và < 55 mg/dL (nguy cơ rất cao).
Toan chuyển hóa: Duy trì bicarbonate huyết tương > 22 mmol/L.
Acid uric: Giữ nồng độ acid uric dưới 6 mg/dL (hoặc < 5 mg/dL nếu có hạt tophi).Các nhóm thuốc chính được khuyến cáo
Nhóm 1: Thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RASi) bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) — Chỉ định đầu tay cho tăng huyết áp kèm albumin niệu. Liều khởi đầu cụ thể của một số hoạt chất:
- Enalapril: 5 mg/ngày, giảm còn 2,5 mg nếu CrCl ≤ 30
- Lisinopril: 10 mg/ngày, giảm 50% nếu CrCl 10-30
- Losartan: 50 mg/ngày
- Telmisartan: 40 mg/ngày
- Valsartan: 80 mg/ngày
Nhóm 2: Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i) gồm dapagliflozin, empagliflozin — Chỉ định cho bệnh nhân BTM kèm hoặc không kèm ĐTĐ có MLCT ≥ 20 mL/phút/1,73 m². Liều khởi đầu: Dapagliflozin 10 mg/ngày, Empagliflozin 10 mg/ngày.
Nhóm 3: Thuốc đối vận thụ thể mineralocorticoid (MRA) gồm finerenone (MRA không steroid), spironolactone (MRA steroid) — Chỉ định bổ sung cho ĐTĐ týp 2 có albumin niệu tăng và MLCT ≥ 25 mL/phút/1,73 m². Spironolactone dùng liều 25-200 mg/ngày để kiểm soát huyết áp kháng trị hoặc suy tim.
Nhóm 4: Thuốc đồng vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (GLP-1 RA) như liraglutide, semaglutide (loại tác dụng kéo dài) — Ưu tiên sử dụng khi không đạt mục tiêu đường huyết hoặc không dung nạp metformin/SGLT2i ở bệnh nhân ĐTĐ và BTM.Thuốc cần TRÁNH hoặc THẬN TRỌNG
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): Cần tránh hoặc hạn chế tối đa vì gây giảm tưới máu thận do ức chế prostaglandin, tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (TTTC). Chống chỉ định hoàn toàn khi MLCT < 30 mL/phút.
Kháng sinh nhóm aminoglycoside và vancomycin: Tránh hoặc hạn chế do độc tính trực tiếp lên ống thận.
Metformin: Phải giảm nửa liều tối đa khi MLCT 30-45 mL/phút; chống chỉ định hoàn toàn và phải ngừng thuốc khi MLCT < 30 mL/phút hoặc khi bắt đầu lọc máu để tránh nhiễm toan lactic.
Colchicine: Chống chỉ định cho bệnh nhân có MLCT < 30 mL/phút; phải giảm nửa liều ở giai đoạn 3 (MLCT 30-59) do nguy cơ tích lũy gây độc.
Thuốc đối quang từ chứa Gadolinium: Không sử dụng (đặc biệt là nhóm III) khi MLCT < 15 mL/phút do nguy cơ xơ hóa hệ thống do thận (NSF).Điều trị thay thế thận
Chỉ định khi MLCT giảm tới 5-7 mL/phút/1,73 m² hoặc khi có các triệu chứng suy thận nặng không đáp ứng điều trị nội khoa (hội chứng urê máu cao, viêm màng ngoài tim, toan kiềm hoặc điện giải kháng trị, quá tải dịch). Các biện pháp bao gồm thận nhân tạo (TNT), lọc màng bụng (LMB), và ghép thận (ghép thận là lựa chọn ưu tiên tốt nhất nếu không có chống chỉ định).
Các bệnh lý thận cụ thể được đề cập
Bệnh thận đái tháo đường: Biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ, chẩn đoán dựa vào uACR ≥ 30 mg/g lặp lại hoặc giảm MLCT < 60 mL/phút trên nền bệnh nhân ĐTĐ. Điều trị cốt lõi là phối hợp RASi, SGLT2i và kiểm soát glucose toàn diện.
Viêm thận lupus: Tổn thương thận do Lupus ban đỏ hệ thống, phân thành 6 lớp giải phẫu bệnh. Điều trị bắt buộc nền tảng bằng hydroxychloroquine kết hợp glucocorticoids và các thuốc ức chế miễn dịch (như cyclophosphamide, mycophenolate mofetil) tùy theo phân lớp.
Bệnh thận IgA: Chẩn đoán xác định duy nhất bằng sinh thiết thận thấy lắng đọng IgA ưu thế ở vùng gian mạch. Điều trị hỗ trợ tối ưu bằng ƯCMC/ƯCTT liều tối đa và SGLT2i để giảm protein niệu.
Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu: Nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em, đáp ứng rất tốt với liệu pháp glucocorticoids (prednisolone) liều tấn công trong 4-16 tuần.
Xơ cầu thận ổ - cục bộ (FSGS): Tổn thương xơ hóa một phần ở một số cầu thận, lâm sàng biểu hiện HCTH đáp ứng kém với corticoid, thường cần phối hợp thuốc ức chế calcineurin (CNI) kéo dài 1-2 năm.
Bệnh cầu thận màng: Bệnh tự miễn do tự kháng thể chống kháng nguyên podocyte (như PLA2R). Điều trị ức chế miễn dịch bằng phác đồ rituximab, hoặc cyclophosphamide xen kẽ corticoid cho nhóm nguy cơ tiến triển cao.
Viêm cầu thận thứ phát sau nhiễm trùng: Biểu hiện phù, đái máu, THA xuất hiện sau nhiễm trùng (như liên cầu). Tiến triển ở trẻ em thường tốt và tự hồi phục, điều trị chủ yếu là triệu chứng và dùng kháng sinh nếu còn nhiễm trùng.
Viêm cầu thận do viêm mạch liên quan ANCA: Viêm mạch hoại tử nghèo lắng đọng miễn dịch, gây viêm cầu thận tiến triển nhanh. Cần điều trị tấn công tích cực bằng cyclophosphamide hoặc rituximab phối hợp corticoid.
Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy (Anti-GBM): Bệnh lý hiếm gặp gây hội chứng phổi-thận tiến triển rất nhanh. Điều trị tối khẩn cấp bằng thay huyết tương phối hợp cyclophosphamide và glucocorticoid.
Bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD): Rối loạn di truyền gây nhiều nang ở hai bên thận tăng kích thước theo tuổi. Sử dụng tolvaptan (thuốc ức chế vasopressin) cho bệnh nhân có nguy cơ tiến triển nhanh để làm chậm suy thận.Điểm thực hành đáng chú ý cho ngành dược
Cập nhật vai trò các thuốc bảo vệ thận nhóm mới: Thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin) và thuốc đối vận thụ thể mineralocorticoid không steroid (finerenone) được nâng tầm là điều trị đầu tay/phối hợp sớm để làm chậm tiến triển suy thận và giảm biến cố tim mạch rõ rệt, áp dụng cho cả bệnh nhân có hoặc không kèm ĐTĐ tùy theo mức MLCT.
Chỉnh liều bắt buộc theo chức năng thận: Phần lớn các kháng sinh (như nhóm aminoglycoside, vancomycin) và các thuốc hạ đường huyết (metformin, ƯC DPP-4 như sitagliptin, vildagliptin) bắt buộc phải tra cứu và hiệu chỉnh liều hoặc khoảng cách đưa thuốc dựa trên MLCT hoặc CrCl để tránh tích lũy gây độc tính trên thận hoặc toàn thân.
Thận trọng khi phối hợp thuốc ảnh hưởng huyết động: Tránh phối hợp liều cao hoặc đồng thời nhiều thuốc tác động lên huyết động cầu thận (như RASi, SGLT2i, MRA, thuốc lợi tiểu) với NSAIDs, vì sự phối hợp này dễ làm khởi phát suy thận chức năng nặng hoặc TTTC.
Cảnh báo an toàn và theo dõi định kỳ: Khi khởi trị hoặc tăng liều nhóm thuốc ức chế hệ RAA (ƯCMC/ƯCTT) hoặc MRA, bắt buộc phải kiểm tra lại nồng độ kali và creatinine máu sau 2-4 tuần. Nếu creatinine tăng > 30%, cần xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc.
Sử dụng nhóm thuốc điều trị thiếu máu mới: Sự ra đời của nhóm thuốc uống ức chế HIF-prolyl-hydroxylase (HIF-PHIs như roxadustat, daprodustat) giúp kích thích tạo erythropoietin nội sinh, bổ sung thêm lựa chọn bên cạnh các thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) dạng tiêm truyền thống.Hiệu lực và phạm vi áp dụng
Ngày ban hành và ngày hiệu lực: Quyết định số 2388/QĐ-BYT được ký và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 12 tháng 08 năm 2024.
Cơ quan ban hành: Bộ Y tế Việt Nam (do Thứ trưởng Trần Văn Thuấn ký thay Bộ trưởng).
Đối tượng áp dụng: Được áp dụng chung tại tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước Việt Nam. Tài liệu này chính thức bãi bỏ các bài hướng dẫn cũ về "Bệnh thận đái tháo đường", "Bệnh thận IgA", "Viêm thận Lupus", "Bệnh thận mạn" ban hành tại Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/09/2015.